從個(gè)人報(bào)銷到家庭共濟(jì) 甘肅職工醫(yī)保迎來(lái)重大變化!
編輯:王軍 信息來(lái)源: 新甘肅發(fā)布時(shí)間:2021-12-21
新甘肅客戶端12月20日訊(新甘肅·每日甘肅網(wǎng)記者李楊)為進(jìn)一步完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保)制度,省政府辦公廳近日印發(fā)《甘肅省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法》(以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施辦法》)?!秾?shí)施辦法》提出,個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用,可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。
《實(shí)施辦法》明確,建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制,主要是將門診醫(yī)療費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍,改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶,提高醫(yī)?;鹗褂眯剩袑?shí)減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),實(shí)現(xiàn)制度更加公平可持續(xù)。
我省將建立職工醫(yī)保普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制。在做好高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱門診慢特?。┽t(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上,逐步將多發(fā)病、常見(jiàn)病的普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
一個(gè)自然年度內(nèi),參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診累計(jì)發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用,納入統(tǒng)籌基金支付范圍。原則上起付標(biāo)準(zhǔn)按照不高于300元、最高支付限額按照不高于2500元確定;支付比例在職職工為60%左右,退休人員為65%左右,對(duì)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置差別化支付比例。具體起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和支付比例由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)基金承受能力科學(xué)測(cè)算、自主確定。上述標(biāo)準(zhǔn)隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展作相應(yīng)調(diào)整。
職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制建立后,要確保普通門診、門診慢特病和住院保障待遇有效銜接。繼續(xù)將部分治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診醫(yī)療費(fèi)用納入門診慢特病保障范圍。對(duì)部分適合在門診開(kāi)展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療,可參照住院待遇進(jìn)行管理。
《實(shí)施辦法》提出,門診醫(yī)療費(fèi)用支付范圍應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目目錄管理的規(guī)定。建立健全簡(jiǎn)便、快捷的門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、經(jīng)辦服務(wù)流程,加快推進(jìn)門診醫(yī)療費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī),門診醫(yī)療費(fèi)用通過(guò)醫(yī)療保障信息平臺(tái)直接結(jié)算。
將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍,參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診所需用藥無(wú)法滿足時(shí),可持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥。相關(guān)條件具備后,可將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。
建立適合門診醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式,對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi),激勵(lì)、引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生合理診療、合理用藥,減少醫(yī)療資源浪費(fèi)。
《實(shí)施辦法》提出,在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入,計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%;原單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不再計(jì)入個(gè)人賬戶。
退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金定額劃入,劃入額度由統(tǒng)籌地區(qū)按實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右確定。
個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用,可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。
相關(guān)條件具備后,個(gè)人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健等不屬于基本醫(yī)療保障范圍的支出。改革前個(gè)人賬戶歷年結(jié)余仍歸參保人員所有,按規(guī)定結(jié)轉(zhuǎn)使用。
《實(shí)施辦法》明確,我省將嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?;痤A(yù)算管理制度,加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管,建立門診共濟(jì)保障和個(gè)人賬戶使用全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制,健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系,加強(qiáng)身份認(rèn)定、處方管理、費(fèi)用結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核,嚴(yán)厲打擊冒名頂替、虛假處方、“掛床”住院、誘導(dǎo)住院等各類套取醫(yī)?;鸬钠墼p騙保行為。
我省各統(tǒng)籌地區(qū)要在加快做實(shí)職工醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上,2022年6月底前出臺(tái)建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則,確保本統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)實(shí)施統(tǒng)一政策;2023年1月啟動(dòng)實(shí)施,確保改革任務(wù)落地見(jiàn)效。
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