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醫(yī)保異地結算堵在哪里?痛在何處?——國務院督查組走訪直擊

編輯:王軍      信息來源: 新華網(wǎng)發(fā)布時間:2018-9-4

  新華社西安9月3日電 題:醫(yī)保異地結算堵在哪里?痛在何處?——國務院督查組走訪直擊
 
  新華社“新華視點”記者張斌、方問禹、張華迎
 
  目前,全國異地就醫(yī)住院費用直接結算工作不斷推進,定點醫(yī)療機構覆蓋范圍進一步擴大。不過,國務院督查組近期在多地走訪調(diào)查時發(fā)現(xiàn),部分地區(qū)仍存在系統(tǒng)不暢、手續(xù)繁瑣等問題,給患者報銷帶來不便。
 
  系統(tǒng)卡、制約多,結算既要“跑腿”還要“墊錢”
 
  督查組走訪調(diào)查時發(fā)現(xiàn),基層群眾普遍對異地就醫(yī)直接結算表示滿意,但也有部分群眾反映,因系統(tǒng)建設滯后等原因,他們在結算時既要“跑腿”還要“墊錢”。
 
  國務院第十一督查組在浙江省督查中發(fā)現(xiàn),醫(yī)保結算信息系統(tǒng)網(wǎng)絡卡頓、中斷、差錯頻繁發(fā)生,患者結算排隊過長、無法辦結等成為投訴熱點,甚至因系統(tǒng)故障,有患者遭遇6個月還未辦結的情況。
 
  青海參保人楊崇芳告訴督查組,2018年2月18日,她自嘉興市第二醫(yī)院出院并完成刷卡直接結算。按照流程,該信息應通過嘉興市社保中心、浙江省醫(yī)保中心、國家醫(yī)保中心三級信息平臺逐級上傳,隨后反饋至青海省醫(yī)保中心信息系統(tǒng),待該中心清算確認病人自付金額后,再將數(shù)據(jù)經(jīng)浙江省醫(yī)保中心傳輸至病人所在醫(yī)院,完成費用結算。
 
  正常情況整個過程可在幾秒內(nèi)完成,但因系統(tǒng)故障,青海省社保系統(tǒng)未顯示相關數(shù)據(jù),青海省醫(yī)保中心無法給浙江省支付相關費用。多次溝通無果后,醫(yī)療機構只好協(xié)調(diào)病人家屬到醫(yī)院辦理退費后,再現(xiàn)金結算,拿回青海以紙質(zhì)材料報銷。本來結算系統(tǒng)可以讓群眾少跑路,結果患者還是得跑一趟。
 
  督查組發(fā)現(xiàn),因為異地醫(yī)保結算過程中的一些限制,部分群眾還是得先墊錢。天津市民劉女士的父親是河北沽源人,退休后一直跟著她在天津居住和生活。去年10月1日,她的父親因為突發(fā)心律失常送到天津市胸科醫(yī)院進行手術治療,但由于在當?shù)刈龅漠惖鼐歪t(yī)登記備案登記表上沒有勾選天津市胸科醫(yī)院,劉女士只能自己先行墊付11萬元的手術費用,然后拿著票據(jù)回父親戶口所在地報銷。
 
  劉女士說:“異地醫(yī)保結算政策特別好,但還是希望執(zhí)行過程能更加人性化,少些制約。”
 
  證明多、手續(xù)繁,有患者為報銷前后跑6趟
 
  國務院督查組走訪中發(fā)現(xiàn),有的醫(yī)保經(jīng)辦機構在群眾報銷時,要么不一次性告知所需材料,要么要求提供的證明材料強人所難,一些群眾說“想要順利報銷不容易”。
 
  在貴州省安順市普定縣參加新農(nóng)合、但常住在省會城市貴陽的張女士說,今年5月至6月,因生孩子她在貴陽市婦幼保健院住院產(chǎn)生了一筆費用。由于貴州省規(guī)定,新農(nóng)合群眾跨市州就醫(yī)時,只有省級醫(yī)療機構才能直接結算,貴陽市婦幼保健院等市級醫(yī)院不在直接結算范圍,她只好從貴陽回到參保地安順市普定縣報銷。
 
  但報銷過程之曲折讓張女士始料未及。負責經(jīng)辦醫(yī)保的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員說,需要先辦一張新農(nóng)合的存折用于打報銷款;辦好存折后第二次去,又說缺一張張女士的證件照;照片弄好后第三次去,因前兩次辦事的工作人員不在,值班的人員說不管這事;第四次再去,雖然材料被接收了,但被告知缺一個“就醫(yī)醫(yī)院是否為醫(yī)保定點”的證明;第五次去不僅沒給報銷,反而又要求開一個“就醫(yī)醫(yī)院是否為三甲醫(yī)院”的證明。最后,患者又去醫(yī)保經(jīng)辦機構問了一次,因為沒有上述兩個證明,依然無法報銷。“前后跑了6趟,一直被卡著。”張女士的丈夫說,督查組發(fā)現(xiàn)問題后,很多部門打電話催他去報銷,甚至說直接把卡號打過去就行了。
 
  國務院第十一督查組在浙江督查發(fā)現(xiàn),異地就醫(yī)群眾報銷時,多個經(jīng)辦單位都需要同一發(fā)票原件,給群眾報銷造成困擾。
 
  重慶市的曹先生反映,在浙江省玉環(huán)市打工的妻子今年4月在市人民醫(yī)院急診手術產(chǎn)生費用,由于妻子同時是中國人壽保險投保人、無償獻血者、異地就醫(yī)患者,報銷時保險公司、獻血辦、醫(yī)保辦均需要提供原始發(fā)票,這讓只有一張發(fā)票的曹先生十分為難。經(jīng)過反復協(xié)調(diào),有兩個經(jīng)辦機構說可以提供發(fā)票復印件,但要求在復印件上由發(fā)票留存單位加蓋公章。因為手續(xù)繁瑣,截至目前,曹先生的報銷仍未辦結。
 
  急需解決:部門設置和資金管理不統(tǒng)一,政策宣傳不夠
 
  近年來,我國異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算工作穩(wěn)步推進,備案人數(shù)和直接結算量正持續(xù)快速增長。據(jù)國家醫(yī)療保障局發(fā)布數(shù)據(jù)顯示,截至2018年6月底,在國家平臺的備案人數(shù)超過267萬,定點醫(yī)療機構達到10015家,全國95%以上的三級醫(yī)院已經(jīng)接入平臺,二級及以下定點醫(yī)療機構達7575家。
 
  天津市人社局醫(yī)保制度處處長蔡若莙坦言,盡管異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算工作成效初顯,但也存在一些痛點和堵點需要進一步研究解決。
 
  一方面,部門設置不統(tǒng)一。目前,各省市負責異地聯(lián)網(wǎng)結算的管理部門各不相同,在職能分工、層級劃分、崗位設置等存在差異,致使異地間工作溝通較為困難。建議國家指導各省市建立統(tǒng)一的工作機構,明確相關職責和標準,確保全國一盤棋。另一方面,資金管理不統(tǒng)一。目前,各省市資金清算在31個統(tǒng)籌區(qū)進行,每個月工作量較大,且存在資金核算管理風險。建議國家建立統(tǒng)一的資金管理系統(tǒng),統(tǒng)一管理各省市的預付金及資金清算。
 
  督查組在調(diào)查走訪中還發(fā)現(xiàn),由于對醫(yī)保異地結算等相關政策的宣傳力度不夠,仍有大部分基層鎮(zhèn)村新農(nóng)合參保人員不了解異地就醫(yī)和結算手續(xù)。如辦理住院手續(xù)時,需出示醫(yī)??ɑ虮砻麽t(yī)保身份,但一些患者并不了解,醫(yī)院也未作相應提示,結算時發(fā)現(xiàn)用了許多自費藥品,無法報銷,有的群眾為此多支付數(shù)萬元醫(yī)藥費,甚至“因病致貧”“因病返貧”。一些專家表示,醫(yī)保異地結算還需打通最后一公里,才能讓基層群眾真正得到實惠。(參與記者張泉、林暉、汪軍)
 
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